保险条款的诊断标准与临床标准不一致，保险公司能拒赔吗？

引言

买了重疾险，确诊疾病并接受手术后申请理赔，却被保险公司以合同中一条"夜间平均血氧饱和度＜85%"的标准拒赔。佛山市中级人民法院近期发布的这起案例（禅城法院审理），把一个长期存在的争议摆上台面：保险合同自行设定的理赔门槛高于通行医学诊断标准时，保险公司能否据此拒赔？答案是否定的。

一、案情：一个"平均值"挡住了三万元保险金

2023年11月，伦某投保某公司《重大疾病保险》，合同约定轻症疾病保险金3万元，保险期间自合同签订次日起至终身。2024年3月，伦某因睡眠问题就医，睡眠呼吸监测结果为夜间最低血氧饱和度68%、夜间平均血氧饱和度94%，诊断为"严重阻塞性睡眠窒息症"，其后遵医嘱接受手术治疗。

出院后伦某申请理赔遭拒，理由是夜间平均血氧饱和度94%，未达合同约定的"＜85%"标准。协商无果，伦某诉至佛山市禅城区人民法院（下称禅城法院），该院判决某保险公司支付保险金3万元。

二、争点：合同看"平均值"，临床看"最低值"

本案争点可以浓缩为一句话：保险合同约定的诊断标准与通行医学诊断标准不一致时，以哪一个为准。

保险公司的立场是意思自治——条款经监管部门备案，双方应依约履行。伦某则认为，其已依通行医学标准被确诊为重度并实际接受手术，应当获赔。

两个数据的差别是本案的关键：夜间最低血氧饱和度反映的是缺氧的严重程度；夜间平均血氧饱和度则受睡眠时长、是否打鼾等因素影响，波动较大。保险公司恰恰选择后者作为理赔门槛。

三、裁判逻辑：一条部门规章与一份诊疗指南

核心依据是《健康保险管理办法》第二十三条。其第一款要求，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势；第二款进一步明确：健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

需要精准区分的是，本案投保的重疾险属该办法第二条所称"疾病保险"，落在第二十三条的适用范围；第二十二条针对医疗保险产品条款设定的同类要求，可作为体系上的参照。

医学判断方面，法院采纳了阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗指南的意见：评估病情轻重主要看夜间最低血氧饱和度，低于80%即属重度；而平均值会随睡眠时长、是否打鼾等情况起伏，不宜作为诊断依据。据此，伦某夜间最低血氧饱和度68%，已属重度；保险公司以"平均值＜85%"设限，与临床通用标准不符，理应赔付。

四、不是孤例：裁判规则已高度统一

其一，长春市朝阳区人民法院审理的一起案件中，保险公司同样以"夜间血氧饱和度平均值持续小于85%"作为赔付条件。法院认为该条件并非判断病情轻重的通行医学标准，而是保险人附加的责任限制，与《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条不符，判令给付轻症疾病保险金3万元并豁免后续保费；该案同时指出，保险公司在通行标准之外另行设置的诊断条件属免责条款，未尽提示说明义务的，对投保人不发生效力。

其二，承德市双桥区人民法院在一起案件中面对的条款，把赔付范围限定为"一侧肺脏完整切除"。法院指出，肺癌手术方式已从全肺切除发展到肺叶乃至肺段切除，该限定背离医学发展现状，不符合《健康保险管理办法》第二十三条，且依《保险法》第十九条属排除被保险人权利、应认定无效的格式条款。

其三，北京金融法院二审的一起案件中，条款要求"配合螯合剂治疗持续6个月"方可赔付。法院查明该疾病存在促排铜与抑铜吸收两类主流方案，均符合诊疗指南，认定该条款不符合通用诊疗标准，限制了被保险人依专业判断选择更优治疗方式的权利，造成双方利益失衡，属排除被保险人依法享有权利的情形。福州、成都等地法院在同类纠纷中亦持相同立场。

五、由此提炼的四条规则

一是条款约定的疾病诊断标准应符合通行医学标准，并考虑医疗技术发展趋势；二是偏离通行标准、额外抬高理赔门槛的条款，性质上属于减轻保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的不产生效力（《保险法》第十七条）；三是不合理加重被保险人责任、限制或排除其选择合理诊疗方式权利的，依《保险法》第十九条、《民法典》第四百九十七条认定为无效；四是条款存在两种以上解释的，作出不利于保险人的解释（《保险法》第三十条）。

六、这类条款为何会出现

第一，行业统一定义的覆盖面有限。《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》仅统一了28种重度疾病、3种轻度疾病的名称与定义，保险公司可在之外增加病种并自行制定定义。本案所涉病种正属规范之外的自设病种，定义由保险公司单方拟定，是争议高发区域。

第二，专业信息不对称。普通投保人很难在投保时理解"平均血氧"与"最低血氧"的差异及其对理赔的影响。

第三，备案不等于合法性背书。条款经审批或者备案，仅说明满足形式监管要求，不排除人民法院依《保险法》第十九条、《民法典》第四百九十七条对条款内容的公平性与合法性作实质审查。

七、被拒赔后的维权要点

一是固定客观资料。完整保存多导睡眠监测（PSG）原始报告、呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间最低血氧饱和度数据、专科医生诊断证明、住院病历与手术记录。本案胜诉的关键，正是监测报告上那个68%。

二是明确请求基础。可并行主张《健康保险管理办法》第二十三条作为说理依据，《保险法》第十七条（未提示说明则不生效）、第十九条（无效格式条款）、第三十条（不利解释），以及《民法典》第四百九十七条。

三是选择适当程序。先书面索赔并要求保险公司书面载明拒赔理由与依据条款；未果可向国家金融监督管理总局及其派出机构投诉（12378），或依合同约定申请仲裁；仍不能解决的提起诉讼。人身保险合同纠纷，被保险人住所地人民法院亦有管辖权，本地投保人无需远赴外地应诉。

四是注意时效。《保险法》第二十六条对非寿险类保险金请求权规定了二年的时效期间，实务中亦有主张适用《民法典》三年时效的观点，稳妥的做法是尽早主张权利。

八、投保与理赔的三点建议

第一，看"疾病定义"而非"疾病数量"。病种数量多不等于保障范围广，关键看诊断标准是否贴合现行临床指南，对28种重度疾病、3种轻度疾病之外的自设病种更应逐条核对。

第二，投保时就诊断标准、理赔条件与免责条款要求书面说明，并留存沟通记录。

第三，遇拒赔务必索要书面拒赔通知，载明所依据的具体条款，这是后续协商、投诉与诉讼的共同起点。

最后

健康保险的意义，在于被保险人罹患疾病时获得确定的经济保障。当条款借助专业信息优势把理赔门槛抬到临床标准之上时，司法给出的回答是明确的：备案不能替代公平性审查，格式条款不能架空通行医学标准。对投保人而言，读懂"疾病定义"，比数清保障了多少种病更有价值。

关联索引

1. 佛山市中级人民法院公众号文章：《市民投重疾险后患病，保险公司以不合理条款拒赔？｜百案识法128》，2026年9月14日发布（禅城法院审理）

2. 《合同条款违背医学标准，法院判决保险公司赔付》（禅城法院案例，广州日报等媒体报道）

3. 《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十六条、第三十条

4. 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条

5. 《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）第二条、第二十二条、第二十三条

6. 中国保险行业协会、中国医师协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

7. 长春市朝阳区人民法院：《保险公司不得以保险合同约定的疾病诊断标准与通行的医学诊断标准不符为由拒绝给付保险金》

8. 承德市双桥区人民法院：《热河法官谈案例｜保险条款限定治疗方式的法律认定》

9. 离石区人民法院：《全额赔付！法院为代谢障碍性疾病患儿"撑腰"》（转引北京金融法院二审案例）

10. 福州市中级人民法院：《重疾险理赔遭拒！是认知偏差还是保险陷阱？》（鼓楼法院审理）

11. 成都市锦江区人民法院：《男孩意外猝死，保险公司拒赔重疾险保险金？法院：赔！》

12. 中华医学会呼吸病学分会睡眠学组《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》（病情分度以AHI为主要标准、夜间最低SaO2为参考）

13. 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》（OSA病情分度：夜间最低SpO2＜80%属重度）

14. 中国银保监会有关部门负责人就新修订的《健康保险管理办法》答记者问