员工在珠峰景区徒步坠亡，团体意外险为何拒赔？

引言

高海拔徒步、潜水、跳伞等户外项目的参与人数逐年增加。不少参加者有一种朴素认识：单位统一投保了团体人身保险，个人再去参加这类活动就有了"兜底"。上海市静安区人民法院日前审结的一起保险合同纠纷案给出了不同的答案——员工在珠峰东坡嘎玛沟景区重装徒步时坠亡，法院判决保险公司支付定期寿险保险金1万元，驳回其家属关于意外伤害保险金的诉讼请求。两个险种、同一份合同、结论相反，这正是本案值得讨论的地方。

一、案情：一份团体保单里的两个结果

2023年1月，上海某医疗器械公司为单位员工投保了一份团体人身保险，保障由意外伤害保险和一年期定期寿险两部分构成。保单条款在责任免除部分把潜水、跳伞、探险等几类高风险活动列入不赔范围，其中"探险"一项还专门加了黑体加粗并给出释义。投保时，该公司书面确认已收到全套条款，并在免责声明栏加盖了单位公章。

同年9月，该公司员工王女士约上另外4人，前往西藏珠峰东坡的嘎玛沟一带徒步。嘎玛沟地处偏远、鲜有人至，当地旅游主管部门为此专门作出规定：进入该区域前必须办理登记备案、聘请当地向导，且须结伴同行。王女士一行既没有办理备案，也没有请向导，自行结队进山。行程中，王女士从高处坠落身亡。

事故发生后，王女士的丈夫、父母作为第一顺位继承人申请理赔，保险公司拒绝给付意外伤害保险金，仅同意赔付定期寿险保险金1万元。家属诉至法院。法院最终支持寿险部分，驳回意外险部分。判决作出后双方均未上诉，判决已生效。

二、法院的两个判断

先看免责条款本身的效力。保单把高风险活动写进意外险的除外责任，并且用加黑加粗的字体作了醒目标识；投保单位在缔约时书面确认已经收到条款、理解免责含义——这两点齐备，免责条款就是有效的。这里还有一条举证规则值得注意：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条把"是否履行了明确说明义务"的举证责任分配给了保险人，同时又明确，只要投保人在相关文书上签字或者盖章予以确认，就推定保险人已经履行。回到本案，那份盖了公章的免责声明，起到的正是这个作用。

再看事故活动本身。条款给"探险"下的定义是"明知存在生命危险，仍故意置身其中的行为"。法院对这个定义的判断是：它没有超出一般人对"探险"二字的正常理解，属于有效约定。把视线转回事实——嘎玛沟一带的官方安全提示、当地实际地形条件，再加上王女士一行未备案、未请向导便进山重装徒步的做法，综合起来已经超出了寻常休闲旅游的范围，与条款约定的"探险"相符。

三、三条容易混淆的法律规则

其一是提示义务与明确说明义务并非同一回事。《保险法》第十七条第二款要求保险人在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。司法解释（二）第十一条进一步细化：提示看是否使用了足以引起注意的文字、字体、符号或者其他明显标志；明确说明看是否就免责条款的概念、内容及其法律后果作出了常人能够理解的解释。

其二是不利解释规则的适用有前置条件。有一种流传较广的说法是"格式条款有争议就判保险公司输"。《保险法》第三十条的完整表达是：先按照通常理解予以解释，只有对条款存在两种以上解释时，人民法院或者仲裁机构才作出有利于被保险人和受益人的解释。本案法院认定释义未超出常识，也就意味着不存在两种以上合理解释，不利解释规则自然无从启动。

其三是免责条款并不当然无效。《保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务、加重投保人或者被保险人责任、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款无效。而把高风险运动排除在普通意外险之外，属于不同风险层级之间的对价安排，一般不落入上述无效情形。这也解释了"投保即全保"为什么站不住：保障范围是与保费、承保风险相对应的结果，不是一项可以无限外推定。

四、真正值得关注的，不是"探险"两个字

本案真正的信息落差在团体保险的构造本身。团体人身保险的投保人是用人单位，被保险人是分散的员工群体；《保险法》第十七条要求保险人向投保人履行提示与说明义务，本案即是向医疗器械公司履行——公司收到条款、加盖公章，义务即告完成。员工作为被保险人，很可能在事故发生前从未见过条款全文。

于是出现了两个视角的差异：在家属一方看来是"突然冒出的免责条款"，在法院看来则是"早经投保人确认的有效条款"。这一落差并非本案独有，几乎所有团体险理赔争议都会遇到。

同一份合同里寿险赔付而意外险拒赔，原因也在于险种结构：寿险通常只对少数法定或约定情形免责，其免责范围远窄于意外险。家属最终拿到寿险保险金1万元却拿不到意外险金，这种"部分理赔"的结果，在同类纠纷中远比"全赔"或"全不赔"更为常见。

五、给企业与员工的几点指引

对企业而言，投保环节不宜只签收保单首页。条款全文、免责清单与盖章确认文件都应留存归档，并纳入员工告知流程，最好形成书面签收记录；组织团建、户外活动之前，先核对一次保障范围是否覆盖该类活动，必要时追加专项保险。这一步的成本，通常远低于事后争议的成本。

对参加者而言，不宜默认"单位已投保"就万事齐备。可以向公司索取条款，重点看免责事项、保险金额与职业或活动分类；打算参加高海拔徒步、潜水、攀岩这类活动时，另买一份明确保障高风险项目的户外专项险，或在原保单上附加相应责任；进入景区后按规矩办妥登记备案、聘请向导——这既是安全保障，事后也会成为判断活动性质的关键事实；一旦出险，及时报案并固定现场、行程轨迹、天气与同行人员信息。

对律师而言，代理此类案件时的先后顺序值得注意：先查免责条款是否因未提示、未说明而不生效力，再查事故活动是否落入条款文义，最后才讨论条款内容是否公平。顺序颠倒，容易在第一步就失分。

六、简短总结

免责条款的效力取决于提示与明确说明是否到位，理赔结果取决于事故活动是否落在承保范围之内。这两件事的顺序不能颠倒：先有条款效力，才有理赔与否。与其在事故发生后争论文义，不如在投保与出行之前，把这两项功课做在前面。

关联索引

1. 上海市静安区人民法院审理的保险合同纠纷案；人民法院报《西藏珠峰景区徒步时意外坠亡，普通意外险赔不赔？》，2026年9月16日，https://mp.weixin.qq.com/s/jJthieV0fa6kw89xGgwAwg

2. 《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十条。

3. 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，http://gongbao.court.gov.cn

4. 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第四百九十八条（格式合同的订立、效力与解释规则）。

5. 最高人民法院国际商事法庭网站 保险法司法解释（二）全文，https://cicc.court.gov.cn/html/1/380/385/12841.html

6. 上海市静安区人民法院官网，https://www.jingan.gov.cn

7. 中国裁判文书网 https://wenshu.court.gov.cn；人民法院案例库 https://rmfyalk.court.gov.cn

8. 国家金融监督管理总局（人身保险产品条款与销售行为相关规定），https://www.nfra.gov.cn

9. 西藏珠峰东坡嘎玛沟景区进入须登记备案、雇佣向导并结队出行的管理要求（当地旅游部门公示信息）