重疾险条款暗藏理赔门槛，保险公司未尽提示说明义务能否拒赔？

引言

投保人购买重大疾病保险后因病去世，保险公司以被保险人未同时满足条款约定的多项医学条件为由拒绝理赔。格式条款中附加的理赔条件是否有效？保险人未尽提示说明义务的法律后果是什么？本文结合深圳前海合作区人民法院公布的一起保险合同纠纷案，梳理格式条款提示说明义务的认定规则。

一、基本案情

刘某向某财产保险公司投保重大疾病保险。后刘某经医院诊断为慢加急性肝衰竭、肝炎等疾病并因此死亡。刘某家属向保险公司申请理赔，保险公司以刘某所患疾病未同时满足保险条款约定的多项医学条件（如影像学检查肝脏体积极速萎缩、肝功能指标进行性恶化等）为由拒绝赔付。家属遂诉至法院，请求判令保险公司支付保险金30万元及迟延履行利息。

二、裁判要旨

法院认定，系争条款虽以疾病定义为名，但被告公司在定义之外另行设定了若干须同时具备的医学指标作为理赔前提，其实质效果是收缩了赔付范围、减轻了自身责任。因被告公司未以特殊字体或其他醒目方式标注上述附加条件，亦无证据表明其曾向投保人作过口头或书面说明，法院判定该部分附加医学条件不构成合同内容，保险公司不得据此免赔。

法院同时认定，刘某生前所患慢加急性肝衰竭等疾病已落入保单承保的"急性重症肝炎或亚急性重症肝炎""严重慢性肝衰竭"两项疾病范畴，保险公司应当给付保险金。鉴于被告公司未在法定期限内履行给付义务，法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条判令其加倍支付迟延履行期间的债务利息。最终判决：被告公司支付保险金30万元及前述加倍利息。

三、裁判规则分析

《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条进一步规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

本案确立的裁判思路可归纳为：判断某一条款是否属于须特别提示说明的格式条款，不应仅看保险人自行编排的"免责事项"清单，而应审查该条款的实际效果是否构成对承保责任的限缩。系争条款虽未使用"免责"字样，却以叠加临床检验指标的方式抬高了理赔门槛，增加了投保人理解条款含义和证明理赔条件的难度，在客观上缩减了保险人的赔付空间，与投保人利益关系重大。此类条款仅以字体加粗的方式处理，难以认定已充分引起投保人关注并使其知悉条款的法律后果，故不满足提示说明义务的法定标准。

此外，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。保险人未及时履行该义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被告公司未及时履行理赔义务，法院据此判令其加倍支付迟延履行期间的债务利息。

实务启示

对投保人及家属而言，投保时应仔细阅读保险条款全文，特别关注承保疾病定义中附加的医学条件和理赔门槛。如发现条款表述复杂或存在歧义，可要求保险人书面说明。理赔时如遇保险公司以未满足附加条件为由拒赔，可审查保险人是否在投保时履行了提示说明义务，未履行的可主张相关条款不成为合同内容。

对保险公司而言，设计保险条款时应遵循公平原则，不得通过在疾病定义中叠加医学要件的方式变相减轻赔付责任。对于实质免除或减轻责任的条款，应采取足以引起投保人注意的方式予以提示，并通过书面说明、投保人签字确认等方式履行说明义务，仅以加黑文字处理不足以满足法定要求。

对律师而言，处理重疾险理赔纠纷应重点审查三个层面：争议条款是否实质免除或减轻保险人责任、保险人是否履行了提示说明义务、被保险人所患疾病是否属于承保范围。应通过保险条款文本、投保单、提示说明材料等证据，准确判断格式条款效力及理赔责任。

关联索引

《中华人民共和国民法典》第496条

《中华人民共和国保险法》第17条、第23条

《中华人民共和国民事诉讼法》第264条

参考案例：刘某家属诉某财产保险公司保险合同纠纷案（深圳前海合作区人民法院2026年8月14日公众号文章）

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